パーソナル化サプリメント『通常購入』お申込み

下記のフォームから必要事項をご記入の上、ご送信ください。
印がついている項目は入力必須となっています)

個人情報保護について

    お名前
    お名前(かな)
    性別
    郵便番号
    住所(都道府県)
    住所(市区町村番地)
    メールアドレス
    メールアドレス(確認)
    電話番号
    お支払い方法(1つ選択)
    配達時間帯(1つ選択)

    運送会社はヤマト運輸です。

    ベースサプリ、トッピングサプリ、数量をご記入ください。

    おまとめ購入
    3袋以上のお申込みでおまとめ買いコースの特典の対象となります。
    おまとめ買いコースの特典内容はこちらをご覧ください。
    1つめのパーソナル化サプリメント内容を入力してください。
    ベースサプリ(1つ選択)

    トッピングサプリ(複数選択可)

    このパーソナル化サプリメントの購入数量をお選びください。

    6袋以上ご希望の場合は備考欄に商品名・数量をご記入ください。

    5種類までの異なった組み合わせでパーソナル化サプリメントをお作りすることが可能です。
    2つめのパーソナル化サプリメントを作る場合はこちらをクリックし、入力してください。
    ベースサプリ(1つ選択)

    トッピングサプリ(複数選択可)

    このパーソナル化サプリメントの購入数量をお選びください。

    6袋以上ご希望の場合は備考欄に商品名・数量をご記入ください。

    3つめのパーソナル化サプリメントを作る場合はこちらをクリックし、入力してください。
    ベースサプリ(1つ選択)

    トッピングサプリ(複数選択可)

    このパーソナル化サプリメントの購入数量をお選びください。

    6袋以上ご希望の場合は備考欄に商品名・数量をご記入ください。

    4つめのパーソナル化サプリメントを作る場合はこちらをクリックし、入力してください。
    ベースサプリ(1つ選択)

    トッピングサプリ(複数選択可)

    このパーソナル化サプリメントの購入数量をお選びください。

    6袋以上ご希望の場合は備考欄に商品名・数量をご記入ください。

    5つめのパーソナル化サプリメントを作る場合はこちらをクリックし、入力してください。
    ベースサプリ(1つ選択)

    トッピングサプリ(複数選択可)

    このパーソナル化サプリメントの購入数量をお選びください。

    6袋以上ご希望の場合は備考欄に商品名・数量をご記入ください。

    備考欄(500字以内)
    「通常購入」のお申込み前に必ずお読みください!
    1. パーソナル化サプリメントはお客様だけのオリジナルサプリメントとして製造しております。ご注文確定後のご変更・キャンセルにつきましてはお受けできかねます。ご了承ください。
    2. パーソナル化サプリメントのご購入の際は、ポイントの還元およびご利用いただけません。ご了承ください。
    3. おまとめ買いコースの場合は、お届け先1箇所に限り送料無料でお届けいたします。
    4. 合計金額が55,000円以上(税込)の場合は、後払いサービスをご利用いただけません。ご了承ください。

    お申込みいただいた内容でお見積書を作成し、3営業日以内にメールにてお知らせいたします。

    営業時間
    月~金 9:00~17:30(土・日・祝はお休み)